고가특수의료장비
전산화단층영상진단(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자단층촬영(PET)을 의미함
공무중 부상
공무(公務)로 인하여 입은 상처 <출처 : 국립국어원>
과다본인부담금
요양기관에서 환자에게 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액
<출처 : 국민건강보험법 제43조>
과다납부본인부담금
요양기관에서 환자에게 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액
<출처 : 국민건강보험법 제43조>
급여
건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 「국민건강보험법」의 규정에 따라 실시하는 의료서비스 또는 현금을 의미함
<출처 : 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2009.>
비급여
국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임
<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>
건강보험 적용
건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 「국민건강보험법」의 규정에 따라 실시하는 의료서비스 또는 현금을 의미함
<출처 : 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2009.>
건강보험적용정도
일반적으로 의료서비스 중 건강보험에서 보장하는 수준 내지는 정도를 의미함.
광의로는 의료의 확보를 위한 재원조달 측면 외에도 의료공급의 양적 및 질적수준을 담보하기 위한 의료(공급)체계를 포함하는 개념이며,
협의로는‘국가의 구성원으로 하여금 지불능력(ability to pay)에 구애받지 않고 필수의료(necessary service)를 확보할 수 있도록 해주는 것’에 국한함
<출처 : 의료보장성/건보급여율의 개념, 산출방법 및 결과. HIRA 정책동향. 2008년 제2권 3호>
건강보험 미적용
국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로
비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함.
일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임
<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>
건강보험적용제외
현행 건강보험법에 전액본인부담 또는 비급여로 규정되어 있지는 않지만 환자에게 별도로 징수하는 진료내역을 의미함.
보험수가로 정해지지 않은 것에 대하여 병원이 임의로 비급여하여 가격을 매긴 항목이라고 하여 임의비급여라고 쓰이기도 함
<출처:보건복지부. 7개 질병군 비급여 자료 요청 2012.&한국보험청구심사협회>
건강보험임의제외
① 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우
② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위
③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것
<출처 : 대법원 공보관, 2010두27639, 27646 과징금부과처분취소 등 >
보장성
일반적으로 의료서비스 중 건강보험에서 보장하는 수준 내지는 정도를 의미함. 광의로는 의료의 확보를 위한 재원조달 측면 외에도 의료공급의 양적 및 질적수준을 담보하기 위한 의료(공급)체계를 포함하는 개념이며, 협의로는‘국가의 구성원으로 하여금 지불능력(ability to pay)에 구애받지 않고 필수의료(necessary service)를 확보할 수 있도록 해주는 것’에 국한함
<출처 : 의료보장성/건보급여율의 개념, 산출방법 및 결과. HIRA 정책동향. 2008년 제2권 3호>
본인부담율
요양급여비용 중 본인이 부담할 비용으로 본인일부부담, 전액본인부담 등으로 구성
비급여
국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임
<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>
비보험
현행 건강보험법에 전액본인부담 또는 비급여로 규정되어 있지는 않지만 환자에게 별도로 징수하는 진료내역을 의미함. 보험수가로 정해지지 않은 것에 대하여 병원이 임의로 비급여하여 가격을 매긴 항목이라고 하여 임의비급여라고 쓰이기도 함
<출처:보건복지부. 7개 질병군 비급여 자료 요청 2012.&한국보험청구심사협회>
사용(급여)중지
해외 또는 국내의 약물 부작용 보고가 있어 안전성 속보(서한) 관련 급여 중지,
품질부적합 등으로 허가 취소된 약물, 생동성 시험 조작 등 관련하여 인정되지 않는 약물을 사용 중지
산정특례
진료비 본인부담이 높은 암환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우
의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단 또는 의료기관에 제출하여 혜택을 받게 됨.
등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 보게 되며, 대상 상병의 진료시 진료비의 5%~10%만 본인이 부담하는 혜택을 받게 되는 제도
<출처 : 국민건강보험공단 QnA>
상급종합병원
종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것
상한액기준보험료
요양급여비용 중 가입자 또는 피부양자 본인이 부담하는 금액의 상한(이하 “본인부담상한액”이라 한다)은
지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준(이하 “상한액기준보험료”라 한다)에 따라 그 금액을 달리한다.
<출처 : 국민건강보험법시행령 별표3 제19조제2항 관련>
상해요인
의료급여 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜
의료급여를 받았거나 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여가 필요하게 된 경우를
상해외인(傷害外因)이라고 하며 이러한 경우, 수급권자의 급여를 제한하거나 의료급여를 발생시킨 제3자로부터 의료급여비용을 환수하도록 함
<출처 : 보건복지부, 의료급여 상해요인 업무매뉴얼, 2013 >
선택의료급여기관
의료급여 환자 중 희귀난치성질환 또는 11개 고시질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 상한일수에 90일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
또는 기타 질환(들)으로 상한일수에 180일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자가 신청하는 의료기관
<출처 : 보건복지부, 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정(안), 2007>
선택진료
환자 또는 그 보호자가 병원급 이상 의료기관에서 특정한 의사를 선택하여 진료 받는 것으로,
선택진료 대상은 대학병원의 조교수 이상인 의사, 전문의 10년 이상인 의사, 의사면허 15년 이상인 치과의사임
<출처 : 의료법 제 46조 4항 및 5항>
소득월액
소득월액이란 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 산정한 보수월액에
산정된 보수를 제외한 직장가입자의 종합소득이 연 7,200만원을 초과하는 소득을 의미
<출처 : 보건복지부 건강보험정책국 정책과>
소득월액보험료
소득월액이란 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 산정한 보수월액에 산정된 보수를 제외한
직장가입자의 종합소득이 연 7,200만원을 초과하는 소득을 의미하며,
소득월액보험료란 이러한 고액소득이 발생하는 직장가입자가 추가로 납입해야하는 건강보험료
<출처 : 보건복지부 건강보험정책국 정책과>
실비
진료를 받는데 실제로 사용된 비용.
심사청구
이의신청 결정에 불복이 있는 자가
이의신청에 대한 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에
보건복지부 장관 소속하에 있는 건강보험분쟁위원회에 그 심의를 요청하는 권리구제 절차
<출처:보건복지부 건강보험정책국 정책과>
<출처 : 국립국어원 국어사전>
월급여기준보험료
국민건강보험법 제 70조에 의거, 산정한 보수월액에 제73조제1항 또는 제2항에 따른 보험료율을 곱하여 얻은 금액을 의미함.
즉, 보수월액보험료란 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 매월 부과하는 보험료이며,
보험료 산정방법은 보수월액*보험료율이고 고용주가 50%를 부담함.
이 때 보수월액은 동일사업장에서 당해연도에 지급받은 보수총액을 근무월수로 나눈 금액을 의미함
<출처 : 국민건강보험법 제70조 & 건강보험공단, 건강보험제도 이해-보험료>
요양개시일
해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 내원(입원)한 연, 월, 일을 기재하되,
동일 수진자의 명세서가 정액, 정률 등으로 구분되는 경우에는 해당 명세서의 최초 내원(입원)일자를 기재한다.
<출처 : 건강보험심사평가원. 요양급여 명세서 작성방법>
요양급여
건강보험을 통해 지급되는 가장 기본적인 급여로
건강보험 가입자 및 피부양자가 요양기관(의료기관으로 의원·병원 등)을 이용하면서 받게 되는 보험 혜택을 말함.
건강보험의 가입자 및 피부양자는 질병·부상·출산 등에 대하여
진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술·그 밖의 치료, 예방·재활 및 입원 등에 대해 요양급여를 받을 수 있음
<출처 : 의료법 제37조, 국민건강보험공단-용어사전 >
요양급여(보험급여)
건강보험에 포함된 행위, 약제, 치료재료 등을 말함
요양급여비용
가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 요양기관으로부터 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급,
처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 의료서비스를 제공받는데 발생되는 금액
※ 출처: 국민건강보험법
요양기관
피보험자 및 피부양자와 질병·부상 또는 출산 시에 요양급여를 실시하는 곳으로,
의료법」에 의하여 개설된 의료기관, 「약사법」에 의하여 등록된 약국,
「약사법」 제72조의 12 규정에 의하여 설치된 한국희귀의약품센터가 있음
<출처 : 국가기록원 나라기록 >
요양병원
의사나 한의사가 의료를 행하는 곳으로서, 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고
주로 장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관
<출처 : 의료법 3조
요양비
공단이 가입자가 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나
요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에, 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 지급하는 것
<출처 : 국민건강보험법 제49조>
요율
보험료의 비율
의료급여
의료급여는 국민기초생활보장수급자 및 그 외(국가유공자 등) 저소득층이 자력으로 의료문제를 해결할 수 없는 경우에
국가재정으로 의료비를 지원하는 공공부조제도임
<출처 : 통계청. e-나라지표>
의료급여제도
의료급여법에 따라 생활이 어려운 자에게 의료비를 지원하는 제도
임의비급여
① 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우
② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위
③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것
<출처 : 대법원 공보관, 2010두27639, 27646 과징금부과처분취소 등 >